Одна из самых важных сфер — медицинское обслуживание — с внедрением системы обязательного социального медстрахования претерпела существенные изменения. Но по прошествии четырех лет запросы казахстанцев на оказание более качественных услуг, увы, в большей части не оправдались. Перманентно возникают вопросы как с ценообразованием, так и с прозрачностью использования отчисляемых средств. Эти и другие вопросы корреспондент агентства Kazinform адресовал Председателю Правления Фонда социального медицинского страхования РК Абылкаиру Скакову. О балансе Фонда медицинского страхования — Как поступают средства в Фонд? — Есть специальный счет в Национальном банке, где поступают и аккумулируются все денежные средства от ОСМС. Между Национальным банком и Фондом существует договор доверительного управления, по которому производится управление, в том числе и накопленными средствами ОСМС. Поэтому с точки зрения сохранности существующее законодательство обеспечило безопасность и сохранность активов. Более того, в рамках договора доверительного управления у нас накопленные средства, в соответствии с утвержденным перечнем финансовых инструментов, размещаются либо в долгосрочных, либо в среднесрочных ценных бумагах и облигациях. Этой функцией занимается Национальный банк.
— Сколько средств уже накопилось? — По состоянию на 1 января 2024 года это было 933 миллиарда тенге, которые размещены на долгосрочные ценные бумаги, на краткосрочные депозиты Национального банка и средние и долгосрочные облигации.
— А в среднем сколько поступает и расходуется? — В годовом исчислении сумма в объеме 1,2 триллиона тенге. Расходуется приблизительно сумма в этом же объеме. А поскольку закон об ОСМС введен у нас ранее, и своего рода накопленные средства — это финансовая подушка для авансирования медицинских организаций. То есть на начало года, если объема накопленных средств не будет, то мы не сможем провести финансирование оплаты медицинских организаций. Соответственно, они не смогут оказывать медицинскую помощь пациентам. Поэтому так называемая финансовая подушка она создается. И чтобы эти деньги не лежали просто так, а работали, они инвестируются Национальным банком в те три направления, которые я вам сказал. Самый главный момент и тезис, что все средства ОСМС расходуются исключительно на оказание медицинской помощи для казахстанцев.
О распределении финансирования — Средства, поступающие в Фонд, распределяются по медицинским учреждениям? — Да. Фонд в данном случае это — финансовая организация, которая выполняет функции, связанные с размещением, распределением объемов медицинской помощи и оплатой на сторону медицинских организаций. Непосредственно саму медицинскую помощь оказывают медицинские клиники.

У Фонда есть соответствующие структурные подразделения, которые занимаются распределением объемов. Давайте скажем так, из объема по прошлому году 2,4 триллиона деньги мы размещаем их на портале Министерства финансов, портале госзакупок. Из них 88%, это почти 2,1 триллиона деньги распределено в автоматическом режиме с максимальным исключением человеческого фактора.

За последние три года практически на 50% увеличился объем медицинской помощи, который распределен именно в автоматическом режиме. Это одна из ключевых функций, поскольку одна из миссий Фонда — это стратегический закуп. Фонд распределяет объем медицинской помощи между медицинскими организациями и закупает их услуги.
— Сколько медицинских организаций получают средства из Фонда? — Порядка 2000 медицинских организаций. Среди них есть частные, государственные. Сейчас порядка 64% в общей структуре — это частные медицинские организации. А по объему распределяемых средств у них меньше трети. Все-таки, основной объем распределяется по государственным клиникам.
О том, как складывается тариф — Сколько казахстанцев сейчас пользуются услугами ОСМС? — В первой половине текущего года порядка восьми с половиной миллионов казахстанцев получили медицинскую помощь. Понятно, по году эта цифра будет увеличиваться. То есть мы можем сказать практически чуть меньше половины, но по году это будет больше половины казахстанцев.
— Сколько казахстанцы платят в Фонд? — Если говорить о взносах, то в отличие от других, допустим, обязательных платежей и взносов, по ОСМС есть своя так называемая природа. Она связана с тем, что ежемесячный взнос работника не может быть выше предела, в этом году это 17 тысяч тенге. То есть, если мы знаем, что по другим обязательным платежам, как правило, устанавливается обязанность не ниже, то в данном случае не может быть выше. Максимальная заработная плата, с которой исчисляется отчисления — 850 тысяч тенге в 2024 году. Соответственно в год 204 тысячи тенге, это максимальный объем взносов от работника.
— Почему существует какой-то определенный порог? — Законодатель заложил такое положение изначально, в момент приема. Понимаете, это же отчисление с фонда оплаты труда, то есть помимо этого есть и пенсионное отчисление, подоходный налог, отчисление социального страхования и здесь еще отчисление ОСМС. Поэтому для того, чтобы нагрузки не было большой, на тот период, на ранних стадиях, когда принимался закон, установили. Но вы правильный вопрос задали. Изначально ставки, которые предполагались в законодательстве об ОСМС, они были выше. В последующем их дважды снижали, сокращали. И на сегодняшний день, вот я говорю, двумя процентами от заработной платы работника, верхний предел 850 тысяч тенге, то есть условно заработная плата выше этого предела, уже свыше 850 тысяч тенге уже не идет исчисление ОСМС.
— Казахстанцы, которые платят ОСМС сразу с нескольких работ. Почему они вынуждены платить дважды? — На самом деле нет, не дважды. Я говорил, ключевое отличие — это определенный максимальный предел облагаемого дохода. Работник может работать на нескольких работах, и суммированно его источники дохода если не достигают этого размера (10 МЗП), то взнос — 2 процента. Если достигает — 17 тысяч тенге (в 2024 году). Справки он предоставляет по месту работы и производится отчисление. То есть неважно, на скольких работах важен верхний объем, он ограничен. О жалобах на медобслуживание — Почему казахстанцы часто жалуются на медицинское обслуживание? — На сегодняшний день оказывается медицинская помощь по двум пакетам. Один ОСМС, который сейчас мы обсуждаем с вами, вот в объеме 2,8 триллиона составляет где-то порядка 43%. Соответственно, гарантированный объем бесплатной медицинской помощи порядка 57%. Соответственно, доля по отчислениям ОСМС правильно платится и по ним каких-либо перебоев с поступлением, с финансированием здесь нет. Возникают проблемы и дефициты средств именно в части средств республиканского бюджета, в части гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Но когда человек получает помощь или не удовлетворен ею, он наверняка не знает, по какому пакету оказана эта помощь. Он в целом связывает свою неудовлетворенность возможно с введением ОСМС. Но здесь, на мой взгляд, причинно-следственная связь, она нарушена. И, наверное, только специалисты, эксперты могут знать и разбираться в таких деталях.

С точки зрения финансирования медицинских услуг, есть три ключевые задачи Фонда. Это распределение объемов среди клиник, это оплата и проведение так называемой экспертизы и мониторинга. Вот три ключевые вещи, которые безусловно должны выполняться. И непосредственным услугодателем являются сами медицинские клиники. У нас есть соответствующее подразделение, которое занимается мониторингом медицинской помощи. И мы проводим его перед каждой оплатой, если услуга оказана добросовестно и качественно, то мы проводим эту оплату. Если нет, мы проводим соответствующую экспертизу, анализ. И привлекаем в том числе к административной ответственности медицинские клиники. Здесь есть возможность у любого человека пожаловаться. У нас есть пять видов мониторинга. Один делается через информационную систему, называется текущий мониторинг. 

Внеплановый мониторинг осуществляется по поступлению жалоб пациентов. Делается проактивный мониторинг, он на профилактику направлен целевой — по отдельным видам медицинской помощи. И делается мониторинг еще летальных случаев, кроме материнской смертности. Вот пять видов мониторинга. Поэтому в части жалоб, нареканий пациентов, мы делаем так называемый внеплановый мониторинг. Разбираемся с каждым случаем и информируем заявителей о том, какие меры приняты.
— Сколько поступило жалоб от населения? — Жалоб за 2023 год было порядка 27 тысяч. За первое полугодие текущего года — более 14 тысяч. Из них порядка 6 тысяч жалоб отозвано. Что означает отозвано? На месте медицинская клиника, руководство, врачи разобрались, оказали этот объем услуг и эти вопросы сняли на месте. Это 0,2% от общего количества обратившихся за медицинской помощью за этот период. Много или мало сложно рассуждать, но тем не менее, они есть, и с ними нужно работать, и непосредственно это зона ответственности медицинских организаций. Мы, как правило, ориентируем их на то, чтобы минимизировать и сокращать эти жалобы, и быть более пациентоориентированными.
— На какие услуги чаще всего жалуются? — В основном, отказ в оказании медицинской помощи. Второе — это длительность ожидания в очереди. Есть вопросы неправильного применения нормативно-правовых актов. Такая общая структура жалоб.
Полное интервью